Iliacus interna-stenose, der er maskeret som GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome).

Casen er fra norge, hvor en kvinde med smerter på yderside af hoften, kendt under navner Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS). GTPS dækker over mange mulige underliggende diagnoser. 
Heriblandt er der bursa trochanterica, gluterus medius tendinopathy, Degenerative forandringer og neurologiske symptomer, stammende fra ryggen etc. 

Denne casebeskrivelse illustrerer et forløb, hvor en perifer arterie bliver skjult bag symptomer, der initialt blev fortolket som GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome).

Patienthistorie: En kvindelig patient i alderen mellem 55 og 60 år præsenterer sig med en 14 måneder lang historie af laterale højre hoftegener. Hun henvises til en manuel terapeut af hendes praktiserende læge, efter at have modtaget afslag på kortisoninjektion i trochanterbursa på hospitalet.

Patienten har tidligere gennemgået brystkræft i 2015, hvilket resulterede i kirurgi, antiøstrogen- og kemoterapibehandling og påfølgende gastrointestinale komplikationer, der krævede gentagne operationer. Derudover lider patienten af hjerte- og karsygdomme i form af hyperkolesterolæmi og hypertension.

Milde polyneuropatiske symptomer, herunder dysæstesi og prikken i hænder og fødder, er også noteret hos patienten.

For 14 måneder siden var patienten i stand til at gå 4 km uden smerter, men nu begrænses hun til kun at kunne gå 100-200 meter på grund af hoftegenerne. På trods af dette formår hun at udføre sit arbejde som sundhedsfaglig medarbejder, da hendes arbejdsområde ikke indebærer betydelige gåafstande, der direkte påvirker jobfunktionen.

Patienten deltager begrænset i aktiviteter som følge af hendes gener og bor sammen med en støttende mand, der bistår i hendes dagligdag.

Efter at have oplevet udfordrende år siden 2015, betragter patienten sin nuværende sociale og arbejdsmæssige situation som positiv. Ikke desto mindre er hun let nedtrykt som følge af funktionsnedsættelsen forårsaget af de nuværende gener og er frustreret over sin begrænsede evne til at gå ture.

Klinisk undersøgelse afslører smerter lokaliseret til højre laterale hofte, primært over trochanter major. Smerten forværres ved aktivitet som stående eller gående samt direkte tryk mod området, såsom at ligge på siden. Smerten lindres ved at aflaste i en siddende stilling. Patienten rapporterer ingen udtalte startssmerter eller morgenstivhed. Smerterne stråler ikke eller refererer distalt, men patienten nævner periodisk smerter, der udstråler ned ad laterale lår til knæet under episoder med intens smerte.

Der var for nylig udført MR af hoften, som kort sagt viser tendinose af m. gluteus minimus og en lille trochanterbursit.

Kliniske fund ved første konsultation: 

- Inspektion uden anmærkning.

Kort ganganalyse uden anmærkning.

Adekvate og sidelignende passive bevægelsesudslag i lænderyg, hofter, knæ og ankler.

Screening af lænderyg reproducerer ikke kendte smerter.

Neurologiske orienterende prøver er uden anmærkning, bortset fra kendt dysæstesi og prikken i fødder og fingre.

Udtalt ømhed ved palpation over trochanter major og i glutealmuskulatur.

Etbensstående reproducerer kendt smerte i løbet af 15-30 sekunder.

Isometriske tests af abduktorer fra neutral stilling reproducerer kendt smerte.

Isometriske tests af abduktorer fra adduceret stilling reproducerer kendte smerter i endnu større grad.

FADER+R er positiv og reproducerer kendte smerter.

FADDIR giver let reproduktion af lateral smerte, men i mindre grad end FADER+R og beskrives som anderledes end hendes kendte smerte.

FABER reproducerer ikke kendt smerte.

Reduceret kraft i abduktion, usikkert om det primært er smertebetinget eller reel kraftnedsættelse. Ingen mistanke om neurologisk årsag til kraftreduktion.

Konklusion efter første konsultation:
Sandsynlig GTPS baseret på symptomer, køn, alder og klinisk undersøgelse. Efter første konsultation får hun råd og vejledning, aktivitetsmodifikation og øvelser for laterale hoftestrukturer.

På grund af ferieafvikling gennemføres opfølgningskonsultation først ca. 6 uger efter første konsultation.

Opfølgning:
Efter ca. 6 uger angiver patienten, at øvelserne har været gennemført inden for de restriktioner, hun fik. Hun oplever at have øget styrke og kraft samt noget mindre udtalt trykømhed i hoften. Der er dog ingen ændring i gangfunktionen, hvor hun stadig må tage pauser efter ca. 100-200 meter.

Under denne konsultation kommer det tydeligere frem, at der kun kræves 1-2 minutters pause, før hun kan gentage 100-200 meters gang, med omtrent de samme symptomer som ved gangen før. Dette kan gentages flere gange uden markant øgede smerter eller nedsat ganglængde.

Denne nye information giver anledning til en vaskulær screening i klinikken med følgende fund:

Ingen palpabel lyskepuls eller distal puls (a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior) i højre underekstremitet.

Svagt palpabel lyskepuls og tilstrækkelig distal puls i venstre underekstremitet.

Cykel- og gangtest med omtrent samme pulsbelastning giver helt samme symptombillede med pludselig stigende smerter efter 1-2 minutter, der bliver så intense, at patienten må stoppe aktiviteten i 1-2 minutter, før hun kan gentage belastningen.

På hospitalet:
Baseret på mere præcis anamneseinformation og nye kliniske undersøgelser er mistanken nu høj med hensyn til cirkulatorisk sygdom. Der konfereres med karkirurgisk afdeling på hospitalet, som indkalder hende til en vurdering hurtigt.

På hospitalet finder man ingen palpabel puls i højre lyske og svagt palpabel puls i venstre lyske. ABI (Ankel-brachial-index) - 0,27 og 0,66 i henholdsvis højre og venstre underekstremitet. CT-angiografi afslører aterosklerotiske forandringer i distale aorta og bækkenarterier.

Behandlingen, der gives på karkirurgisk afdeling: Bilateral bækkenstent af iliakus communis.

Efter operationen finder man tilfredsstillende ABI, palpabel puls og normal cirkulation.

Efter indgrebet har patienten ikke længere funktionsnedsættende smerter. De kliniske tests, der oprindeligt var positive (etbensstående, isometriske tests (fra neutral og adduceret position) og FADER+R, reproducerer ikke længere kendt smerte. Hun kan umiddelbart gå 1500 meter uden sine kendte funktionsnedsættende smerter.

Nuværende situation:
Der er nu gået seks måneder siden indgrebet. Patienten har normal gangkapacitet med hensyn til hendes kendte smerter. Hun er holdt op med at ryge og er i en proces med yderligere rehabilitering og træning. Patienten træner to til tre gange om ugen og responderer nu som forventet med stigende kardiovaskulær og muskuloskeletal belastningstolerance. Hun er ikke længere begrænset af funktionsnedsættende smerter i hofteområdet, men af et kardiovaskulært system, der endnu ikke er tilstrækkeligt rehabiliteret, og et muskel- og skeletapparat, der stadig er dekonditioneret.

Diskussion:
Laterale hoftesmerter kan have mange årsager, hvor GTPS er en udbredt tilstand, især hos kvinder over 50 år uden tegn på artrogene problemer. I denne kasuistik gav en klassisk sygehistorie for GTPS sammen med en for snæver klinisk undersøgelse en fejlagtig konklusion og diagnose for patienten.

Med den foreliggende historie med hjerte- og karsygdom, rygning og tidligere kræftsygdom og -behandling burde der have været foretaget en vaskulær screening tidligt. Anamneseinformationen om belastningssmerter, der fuldstændigt lindres med relativt kort hvile, sammen med cykel- og gangtesten og pulspalpation, ville straks have øget mistanken om vaskulær årsag til generne. Derved kunne både diagnosticering og behandling af tilstanden have været fremskyndet.

Casen er et godt billede på at en kendt muskuloskeletal smerteproblematik, som laterale hoftesmerter eller GTPS er, kan være forårsaget af en underliggende uafklaret årsag. Det er vigtigt at have i mente, især når symptomer i muskelskelet bliver "kroniske", værende 3-6mndr. 

Ref. 
https://www.fysioterapeuten.no/fysioterapi-hjerte-og-karsykdommer-kasuistikk/iliacus-interna-stenose-maskert-som-gtps-greater-throchanteric-pain-syndrome/151810?fbclid=IwAR1jJfkvaLJSA_0dfTIu3Gppab78wynI7PNWhcjspZTaeq1uQg-MnQZCzXY

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4671337/