Iliacus interna-stenose, der er maskeret som GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome).

Casen er fra norge, hvor en kvinde med smerter på yderside af hoften, kendt under navner Greater Trochanteric Pain Syndrome (GTPS). GTPS dækker over mange mulige underliggende diagnoser. 
Heriblandt er der bursa trochanterica, gluterus medius tendinopathy, Degenerative forandringer og neurologiske symptomer, stammende fra ryggen etc. 

Denne casebeskrivelse illustrerer et forløb, hvor en perifer arterie bliver skjult bag symptomer, der initialt blev fortolket som GTPS (Greater Trochanteric Pain Syndrome).

Patienthistorie: En kvindelig patient i alderen mellem 55 og 60 år præsenterer sig med en 14 måneder lang historie af laterale højre hoftegener. Hun henvises til en manuel terapeut af hendes praktiserende læge, efter at have modtaget afslag på kortisoninjektion i trochanterbursa på hospitalet.

Patienten har tidligere gennemgået brystkræft i 2015, hvilket resulterede i kirurgi, antiøstrogen- og kemoterapibehandling og påfølgende gastrointestinale komplikationer, der krævede gentagne operationer. Derudover lider patienten af hjerte- og karsygdomme i form af hyperkolesterolæmi og hypertension.

Milde polyneuropatiske symptomer, herunder dysæstesi og prikken i hænder og fødder, er også noteret hos patienten.

For 14 måneder siden var patienten i stand til at gå 4 km uden smerter, men nu begrænses hun til kun at kunne gå 100-200 meter på grund af hoftegenerne. På trods af dette formår hun at udføre sit arbejde som sundhedsfaglig medarbejder, da hendes arbejdsområde ikke indebærer betydelige gåafstande, der direkte påvirker jobfunktionen.

Patienten deltager begrænset i aktiviteter som følge af hendes gener og bor sammen med en støttende mand, der bistår i hendes dagligdag.

Efter at have oplevet udfordrende år siden 2015, betragter patienten sin nuværende sociale og arbejdsmæssige situation som positiv. Ikke desto mindre er hun let nedtrykt som følge af funktionsnedsættelsen forårsaget af de nuværende gener og er frustreret over sin begrænsede evne til at gå ture.

Klinisk undersøgelse afslører smerter lokaliseret til højre laterale hofte, primært over trochanter major. Smerten forværres ved aktivitet som stående eller gående samt direkte tryk mod området, såsom at ligge på siden. Smerten lindres ved at aflaste i en siddende stilling. Patienten rapporterer ingen udtalte startssmerter eller morgenstivhed. Smerterne stråler ikke eller refererer distalt, men patienten nævner periodisk smerter, der udstråler ned ad laterale lår til knæet under episoder med intens smerte.

Der var for nylig udført MR af hoften, som kort sagt viser tendinose af m. gluteus minimus og en lille trochanterbursit.

Kliniske fund ved første konsultation: 

- Inspektion uden anmærkning.

Kort ganganalyse uden anmærkning.

Adekvate og sidelignende passive bevægelsesudslag i lænderyg, hofter, knæ og ankler.

Screening af lænderyg reproducerer ikke kendte smerter.

Neurologiske orienterende prøver er uden anmærkning, bortset fra kendt dysæstesi og prikken i fødder og fingre.

Udtalt ømhed ved palpation over trochanter major og i glutealmuskulatur.

Etbensstående reproducerer kendt smerte i løbet af 15-30 sekunder.

Isometriske tests af abduktorer fra neutral stilling reproducerer kendt smerte.

Isometriske tests af abduktorer fra adduceret stilling reproducerer kendte smerter i endnu større grad.

FADER+R er positiv og reproducerer kendte smerter.

FADDIR giver let reproduktion af lateral smerte, men i mindre grad end FADER+R og beskrives som anderledes end hendes kendte smerte.

FABER reproducerer ikke kendt smerte.

Reduceret kraft i abduktion, usikkert om det primært er smertebetinget eller reel kraftnedsættelse. Ingen mistanke om neurologisk årsag til kraftreduktion.

Konklusion efter første konsultation:
Sandsynlig GTPS baseret på symptomer, køn, alder og klinisk undersøgelse. Efter første konsultation får hun råd og vejledning, aktivitetsmodifikation og øvelser for laterale hoftestrukturer.

På grund af ferieafvikling gennemføres opfølgningskonsultation først ca. 6 uger efter første konsultation.

Opfølgning:
Efter ca. 6 uger angiver patienten, at øvelserne har været gennemført inden for de restriktioner, hun fik. Hun oplever at have øget styrke og kraft samt noget mindre udtalt trykømhed i hoften. Der er dog ingen ændring i gangfunktionen, hvor hun stadig må tage pauser efter ca. 100-200 meter.

Under denne konsultation kommer det tydeligere frem, at der kun kræves 1-2 minutters pause, før hun kan gentage 100-200 meters gang, med omtrent de samme symptomer som ved gangen før. Dette kan gentages flere gange uden markant øgede smerter eller nedsat ganglængde.

Denne nye information giver anledning til en vaskulær screening i klinikken med følgende fund:

Ingen palpabel lyskepuls eller distal puls (a. dorsalis pedis og a. tibialis posterior) i højre underekstremitet.

Svagt palpabel lyskepuls og tilstrækkelig distal puls i venstre underekstremitet.

Cykel- og gangtest med omtrent samme pulsbelastning giver helt samme symptombillede med pludselig stigende smerter efter 1-2 minutter, der bliver så intense, at patienten må stoppe aktiviteten i 1-2 minutter, før hun kan gentage belastningen.

På hospitalet:
Baseret på mere præcis anamneseinformation og nye kliniske undersøgelser er mistanken nu høj med hensyn til cirkulatorisk sygdom. Der konfereres med karkirurgisk afdeling på hospitalet, som indkalder hende til en vurdering hurtigt.

På hospitalet finder man ingen palpabel puls i højre lyske og svagt palpabel puls i venstre lyske. ABI (Ankel-brachial-index) - 0,27 og 0,66 i henholdsvis højre og venstre underekstremitet. CT-angiografi afslører aterosklerotiske forandringer i distale aorta og bækkenarterier.

Behandlingen, der gives på karkirurgisk afdeling: Bilateral bækkenstent af iliakus communis.

Efter operationen finder man tilfredsstillende ABI, palpabel puls og normal cirkulation.

Efter indgrebet har patienten ikke længere funktionsnedsættende smerter. De kliniske tests, der oprindeligt var positive (etbensstående, isometriske tests (fra neutral og adduceret position) og FADER+R, reproducerer ikke længere kendt smerte. Hun kan umiddelbart gå 1500 meter uden sine kendte funktionsnedsættende smerter.

Nuværende situation:
Der er nu gået seks måneder siden indgrebet. Patienten har normal gangkapacitet med hensyn til hendes kendte smerter. Hun er holdt op med at ryge og er i en proces med yderligere rehabilitering og træning. Patienten træner to til tre gange om ugen og responderer nu som forventet med stigende kardiovaskulær og muskuloskeletal belastningstolerance. Hun er ikke længere begrænset af funktionsnedsættende smerter i hofteområdet, men af et kardiovaskulært system, der endnu ikke er tilstrækkeligt rehabiliteret, og et muskel- og skeletapparat, der stadig er dekonditioneret.

Diskussion:
Laterale hoftesmerter kan have mange årsager, hvor GTPS er en udbredt tilstand, især hos kvinder over 50 år uden tegn på artrogene problemer. I denne kasuistik gav en klassisk sygehistorie for GTPS sammen med en for snæver klinisk undersøgelse en fejlagtig konklusion og diagnose for patienten.

Med den foreliggende historie med hjerte- og karsygdom, rygning og tidligere kræftsygdom og -behandling burde der have været foretaget en vaskulær screening tidligt. Anamneseinformationen om belastningssmerter, der fuldstændigt lindres med relativt kort hvile, sammen med cykel- og gangtesten og pulspalpation, ville straks have øget mistanken om vaskulær årsag til generne. Derved kunne både diagnosticering og behandling af tilstanden have været fremskyndet.

Casen er et godt billede på at en kendt muskuloskeletal smerteproblematik, som laterale hoftesmerter eller GTPS er, kan være forårsaget af en underliggende uafklaret årsag. Det er vigtigt at have i mente, især når symptomer i muskelskelet bliver "kroniske", værende 3-6mndr. 

Ref. 
https://www.fysioterapeuten.no/fysioterapi-hjerte-og-karsykdommer-kasuistikk/iliacus-interna-stenose-maskert-som-gtps-greater-throchanteric-pain-syndrome/151810?fbclid=IwAR1jJfkvaLJSA_0dfTIu3Gppab78wynI7PNWhcjspZTaeq1uQg-MnQZCzXY

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4671337/

Skriv et svar Annuller svar

Yderst proffessionel behandling. Meget omsorgsfuld indstilling til problemstillingen. Særlig Rasmus Lynge Pedersen får min varmeste anbefaling til behandlinf af spædbørn.

Winnie Rosenkilde

Vi har haft et forløb hos Rasmus med vores søn på 5 måneder, og det har været en sand fornøjelse! Behandlingerne har afhjulpet problemet, og Rasmus er enormt behagelig, rolig og ikke mindst dygtig til at håndtere de små. Varme anbefalinger herfra!

Sofie Skall Sørensen

Jeg har gået hos Rasmus i et par år pga arvæv og komplikationer efter en operation. Han er dygtig og kompetent og ser sin klient som et helt menneske. Mine komplikationer er næsten helt væk takket være Rasmus. Mine varmeste anbefalinger.

Christina Pedersen

Jeg kom for at få hjælp med symptomer og smerter grundet irritabel tyktarm samt problemer med intens hovedpine. Jeg har nu været afsted fire gange, og jeg mærker allerede en forbedring på begge problematikker. Jeg har fra første gang, at jeg var her, oplevet at blive tage rigtig godt hånd om, og man bliver set og hørt, så kæmpe anbefaling herfra.

Theresa Olsen

De STØRSTE anbefalinger herfra. Efter mange års knæproblemer har Kasper OsteoDanmark lindret alle smerter og mit knæ har nu fuld bevægelighed og styrke. Virkelig grundig og professionel behandling i trygge rammer. TAK

Lene Dahl Jensen

Jeg kan varmt anbefale OsteoDanmark Aalborg, hvor jeg går til behandling ved Kristian Lenz for problematikker i min højre side af kroppen efter bl.a. et skævt bækken. Allerede efter få behandlinger har jeg mærket en stor forbedring. Kristian er helt fantastisk til at fortælle og beskrive hans fremgangsmåde. Jeg føler mig hele vejen igennem hørt, forstået og inddraget.

Ninna Janni Johansen

Har fået behandling for flere problematikker, blandt andet kæbe/øre og nakke smerter, samt svimmelhed. Jeg har fået behandling ved Kasper Fonseca over et kort periode(4 gange indtil videre) - med enormt positiv effekt. Min svimmelhed er så godt som væk, og smerterne er mindsket betydeligt. Jeg har været igennem udredning over længere tid, og det er først efter jeg har været i ved osteopat, at der er sket en bedring. Står anbefaling herfra, man føler sig helt tryg som patient, og det er virkelig professionelle og dygtige folk som arbejder på denne klinik.

Maja Mohr Larsen

Efter blot tre behandlinger ved OsteoDanmark oplevede jeg en markant forbedring i min spændingshovedpine. En god behandling, hvor der bliver lyttet, forklaret og givet god tid til kunden.

abschmidt98

Top professionel behandling, der har afhjulpet mine gener. Mine varmeste anbefalinger til OsteoDanmark teamet 👍

Nina Østerhaab Mortensen

Det hele startede med mellemørebetændelse i juni 2022, der udartede sig til tinnitus. Ved ørelægerne blev jeg rådet til at se tiden an, da der kan gå lang tid før det forsvinder. I oktober 2022 begynder jeg også at få ondt i hovedet, men der er to måneders ventetid til ørelægen. Ørelægen kan imidlertid ikke se nogen forbindelse mellem tinnitusen og smerten i hovedet. Jeg er samtidig begyndt at have synsforstyrrelser, og bestiller derfor tid ved egen læge. Herfra sendes jeg til øjenafd. på sygehuset. Her konstateres det, at jeg har glaslegemesammenfald, men de kan heller ikke se, at det skulle have indflydelse på smerten i hovedet. Igen rådes jeg til at se tiden an. Jeg bestiller igen tid hos egen læge den 23. december 2022, fordi jeg får mere og mere ondt i hovedet, her giver lægen mig noget stærkere smertestillende, end panodil. Den 28. december er smerten tiltaget så meget, at jeg får en akut tid hos egen læge, der arrangerer en MR scanning, til den 30. december. Den 29. december vågner jeg midt nat med så stærke smerter, at det føles som om mit hoved vil eksplodere. Jeg begynder min behandling hos Kasper Fonseca, og allerede efter første behandling kunne jeg mærke en forbedring. Siden er jeg blevet behandlet en gang om ugen, og på den tid, er der sket en markant forbedring. Jeg vil helt klart give dem den bedste anbefaling, da jeg ved, at deres behandling virker.

Karen Valsted