Hvad er den aktuelle evidens for osteopati i forhold til personer, der lider af gastroøsophageal Refluks Sygdom (GERD)? Del 2

Patofysiologi
Patofysiologien ved GERD (gastroøsofageal reflukssygdom) er multifaktoriel og består af forskellige mekanismer. Disse mekanismer omfatter den gastriske syrelomme, nedsat funktion af den nedre øsofageale lukkemuskel (LES) og forbigående afslapninger af den nedre øsofageale lukkemuskel (TLESRs), tilstedeværelsen af en hiatushernie- og esophageal motilitet (Antunes C et al., 2022; Fass et al., 2021). Vi har mere under afsnittet mavesmerter her https://osteodanmark.dk/mavesmerter/

Gastriske faktorer lokalt i mavesækken
Nuværende beviser tyder på, at det ikke nødvendigvis er mængden af produceret mavesyre, men måske snarere placeringen af mavesyren i forhold til den esophagogastriske overgang. Et område med høj syrekoncentration er blevet vist lige under den esophagogastriske overgang, kaldet syrelommen (Fass et al., 2021). Den akkumulerer mavesyre efter måltider og fungerer dermed som et reservoir (Kahrilas et al., 2013). Hos patienter med GERD strækker syrelommen sig ind i LES og den nedre del af spiserøret, især hos personer, der lider af hiatus hernie (Beaumont et al., 2010; Clarke et al., 2008; Fass et al., 2021).

En anden faktor hos personer med GERD er en forlænget postprandial afslapning af fundus og nedsat gastrisk tømning, hvilket betyder, at mavesyren lettere kan stige op i den profunde del af mavesækken og den distale del af spiserøret (Fass et al., 2021).
Nedsat funktion af den nedre øsofageale lukkemuskel (LES) og forbigående afslapninger af den nedre øsofageale lukkemuskel (TLESRs)
LES og den crurale diafragma skaber en højtrykszone over det intra-gastriske tryk og er anatomisk placeret i overgangen fra spiserøret til maven. Dette forhindrer mavesyren i at bevæge sig ind i den distale del af spiserøret (Rosen & Winters, 2022). Under normale forhold er LES tonisk kontraheret og tillader ikke passage af maveindhold. Ved synkning afslappes LES og den crurale diafragma, så fødebollen kan passere via peristaltik. Efter ca. 5 sekunder vender LES tilbage til den normale spænding på 15-30 mmHg (Rosen & Winters, 2022). Ved tilstedeværelsen af en hiatushernie kan herniens størrelse påvirke LES-trykket. Det er vist, at større hiatushernier resulterer i en kortere LES, hvilket tillader en større mængde syre til at reflektere op (Patti et al., 1996). Desuden skaber abdominal fedme et højt intra-abdominalt tryk, som også kan føre til syretilbagestrømning og udviklingen af en hiatushernie (Fass et al., 2021).

TLESRs defineres som "den pludselige afslapning af den nedre øsofageale lukkemuskel, der ikke er forudgået af en synkning" (Fass et al., 2021). TLESRs er den mest almindelige mekanisme bag gastroøsofageal refluks og varer mellem 10-60 sekunder (Martinucci et al., 2014). Ved TLESRs er der også ledsagende hæmning af diafragma. Den nøjagtige fysiologiske mekanisme bag TLESRs er ukendt. Det ser ud til, at det samlede antal TLESRs er det samme hos raske individer og personer med GERD. Forskellen er, at hos raske individer er kun 30 % ledsaget af syretilbagestrømning sammenlignet med 65 % hos personer med GERD (Fass et al., 2021).
Easofageal motilitet (spiserørets bevægelse)
Peristaltik, også kaldet motilitet, er et specifikt mønster af sammentrækninger fra de glatte muskler, der transporterer føde gennem fordøjelseskanalen. Motiliteten består af sammentrækning bag føden eller fødebollen og afslapning foran den, hvilket primært styres af det indre nervesystem (Lason & Peeters, 2015).

Den esofageale slimhinde, som består af lagdelt epitelvæv af mucus, fungerer som en beskyttende barriere mod syreindhold. Denne barriere kan beskadiges ved langvarig migration af mavesyre og alkaliske duodenale indhold (Antunes C et al., 2022). 

Forstyrrelser i den esofageale slimhinde er et almindeligt fænomen hos patienter med GERD (Kandulski et al., 2015). Det er vist, at inflammatoriske cytokiner spiller en vigtig rolle i at inducere tidlig inflammation hos patienter med GERD, og at personer med GERD har øget esofageal følsomhed (Yoshida, 2007). Denne inflammation kan muligvis forklare, hvorfor personer med GERD oplever retrosternale smerter. 

Varigheden af reflux i den distale del af spiserøret afhænger af effektiviteten af esofageal clearance og tilstedeværelsen af en eventuel hiatus hernie. Clearance-processen involverer en hurtig clearance gennem peristaltik og en gradvis kemisk nedbrydning via bikarbonat rigt spyt og synkning. Det betyder, at unormal peristaltikfrekvens potentielt kan være en faktor for udviklingen af GERD (Fass et al., 2021). Det er vist, at esofageal dysmotilitet er til stede hos 20 % af patienter med NERD og op til 48 % af patienter med svær esophagitis (Fass et al., 2021; Katzka, 1999).

Osteopatisk Manuel Terapi (OMT) og gastroøsofageal reflukssygdom
Den osteopatiske profession blev grundlagt og introduceret i 1874 af Dr. Andrew Taylor Still (Bordoni & Escher, 2021). Han mente, at alle elementer i den menneskelige krop og sind skulle indgå i den samlede vurdering af en patient, og at kroppen havde evnen til at hele med selvregulerende mekanismer (Western University of Health Sciences, n.d.). Osteopati er baseret på fire principper:
•	"Mennesket er en dynamisk enhed af funktion."
•	"Kroppen besidder selvregulerende mekanismer, der er selvhelbredende i naturen."
•	"Struktur og funktion er sammenhængende på alle niveauer."
•	"Når blod og lymfe flyder frit, kan vævene udføre deres fysiologiske funktioner." (Bordoni & Escher, 2021).

Ved undersøgelse af patienter, der lider af GERD, er det vigtigste at udelukke eventuelle røde flag. Når der ikke er tegn på røde flag, skal osteopaten foretage en systematisk undersøgelse af patienten under hensyntagen til medicinsk historie, symptomer og kroppens systemer (kraniosakral-, visceral-, neurologisk- og parietalsystemet) for at lave en passende behandlingsplan.
Konsekvenserne for personer, der lider af GERD, er primært retrosternale smerter, og det har en negativ indvirkning på livskvaliteten og arbejdsproduktionen. Mange mennesker tager medicin og søger hjælp fra manuelle terapeuter, herunder osteopater.

Patienterne i de inkluderede studier skulle have fået diagnosen GERD via en øvre gastrointestinal endoskopi udført af en gastroenterolog. Kvalificerede studier blev inkluderet, uanset om andre medicinske interventioner blev givet, f.eks. PPI-medicin. Patienterne skulle modtage OMT som intervention udført af en certificeret og uddannet osteopat. OMT'en omfattede forskellige teknikker rettet mod flere kropsdele, med særlig fokus på den esophagogastriske overgang og diafragma.

Resultater 

OMT blev brugt som behandling i alle de inkluderede studier, og resultaterne var patientrapporterede. 

Alle de inkluderede studier brugte forskellige GERD-symptomspørgeskemaer som primær effektmål, og Lynen et al., Diniz et al., og Goyal et al. anvendte også livskvalitetsspørgeskemaer (QoL) til at måle effekten af OMT som behandling for GERD. Kun Larsen et al. vurderede den minimale effektive dosis (MED) af OMT.

Larsen et al., Bjornas et al. (2016) og Bjornas et al. (2017) behandlede GERD-symptomer (halsbrand, retrosternale smerter, syre i munden, epigastriske smerter og thorakale smerter) målt med visuel analog skala (VAS). Lynen et al. og Bjornas et al. (2017) målte også brugen af anti-refluxmedicin. Eguaras et al. anvendte sekundære målinger som cervikal bevægelsesfrihed (ROM) og smertetærskel for tryk på processus spinosi på C4 (PPT).

Larsen et al. brugte et todimensionelt randomiseret respons overfladedesign (RSP) uden kontrolgruppe for at finde den minimale effektive dosis (MED) af OMT til behandling af GERD. Den første variabel var antallet af OMT-behandlinger, som varierede fra én til 12 behandlinger. Den anden variabel var intervallet mellem hver behandling, som varierede fra én til 10 dage. 

Deltagerne i studiet af Bjornas et al. (2016) modtog 3-12 OMT-sessioner, som blev fortsat, hvis der var forbedring mellem de seneste to behandlinger, med et maksimum på 12 behandlinger. Opfølgning blev foretaget efter hver behandling og efter 3 måneder. I det randomiserede kontrollerede studie af Bjornas et al. (2017) blev deltagerne randomiseret til enten en OMT-gruppe, som modtog 3 OMT'er over 3 uger med en opfølgning efter én uge, eller en placebogruppe, som blev behandlet med en inaktiv laserpen på det epigastriske område.

Resultaterne fra Larsen et al. viste, at den minimale effektive dosis af OMT til behandling af GERD var tre OMT'er med to dages interval mellem behandlingerne. Dette resulterede i en reduktion af GERD-scoren på 62,2% med et 95% konfidensinterval fra 50,3 til 80,1%. Studierne af Bjornas et al. (2016) viste signifikant reduktion i GERD-symptomer (p<0,01), hvor 77,3% af patienterne rapporterede en "moderat" eller "god" effekt. Resultaterne fra Bjornas et al. (2017) viste, at GERD-symptomer blev signifikant reduceret (p<0,01) fra 22,0 til 7,7 i OMT-gruppen sammenlignet med placebogruppen. Desuden blev brugen af anti-refluxmedicin signifikant reduceret i OMT-gruppen (p=0,02), men ikke i placebogruppen.

Eguaras et al. gennemførte et RCT, hvor deltagerne og resultatbedømmerne blev blindet. Blindingsproceduren var særligt streng for eksterne evaluatorer, som ikke kendte til studiets mål og var ansvarlige for dataindsamling og analyse, for at minimere risikoen for bias. OMT-gruppen og placebogruppen modtog to behandlinger med en uges interval, og resultaterne blev målt før og efter hver behandling. Det RCT, som Lynen et al. gennemførte, brugte randomisering, men ingen blinding blev udført. Kontrolgruppen fik ingen behandling under hele studiet. OMT-gruppen modtog 4 behandlinger over 8 uger med en opfølgning efter 20 uger. 

Resultaterne fra Eguaras et al. viste en signifikant forbedring af GERD-symptomer i OMT-gruppen sammenlignet med placebogruppen (p = 0,005) med en mellemgruppeforskel i forbedring på 1,49 point i deres GerdQ-score (95% CI: 0,47–2,49). Sekundært viste resultaterne en signifikant forbedring i PPT (p = 0,034) og cervikal mobilitet (p = 0,001) i OMT-gruppen sammenlignet med placebogruppen. 

Resultaterne fra Lynen et al. viste en signifikant forbedring på 28% af GERD-symptomerne sammenlignet med ingen ændring i kontrolgruppen. 
Imidlertid kan dataene ikke tolkes fuldstændigt, da mange deltagere ikke udfyldte spørgeskemaet korrekt. Forskellen mellem grupperne for ændringer i QOLRAD-scoren var statistisk signifikant efter 8 uger (0,69; 95%CI ¼ 0,35 til 1,0; p<0,005). Ved opfølgningen efter 20 uger var ændringerne holdbare. Brug af anti-refluxmedicin faldt med 33% i OMT-gruppen, men ingen ændring skete i kontrolgruppen.

Diniz et al. gennemførte en kasuistik, hvor én patient blev behandlet med OMT tre gange over en fire-ugers periode, med opfølgende vurderinger to og fire uger efter den sidste behandling. Patientens symptomer blev målt ved hjælp af QS-GERD spørgeskemaet. Resultaterne viste en forbedring i patientens QS-GERD-score ved to uger og fire uger efter OMT, med scorer på henholdsvis 5 ud af 45 og 4 ud af 45.

I casebeskrivelsen af Goyal et al. blev en patient behandlet med OMT én gang om ugen i fire uger, med opfølgende vurderinger to uger efter den sidste behandling. Patientens symptomer blev målt ved hjælp af flere scores, herunder QS-GERD score, HRQL-GERD score, DeMeester score og pH-metri. Resultaterne viste, at efter en to-ugers opfølgningsperiode var der en forbedring i pH-scoren, en reduktion i refluxsymptomer og en forbedring i livskvaliteten.

Ud fra de inkluderede studier viser osteopatisk behandling (OMT) lovende resultater i forhold til håndtering af symptomer ved gastroøsofageal reflukssygdom (GERD). Alle studierne rapporterede forbedringer af GERD-symptomer efter OMT, som blev målt gennem patientrapporterede spørgeskemaer. Flere af studierne, herunder Larsen et al., Lynen et al., og Bjornas et al., demonstrerede en betydelig reduktion i symptomer som halsbrand, retrosternale smerter, syre i munden og epigastriske smerter.

Larsen et al. fandt, at den mindste effektive dosis (MED) af OMT var tre behandlinger med to dages interval, hvilket reducerede GERD-symptomer med over 60%. Andre studier viste også, at OMT reducerede behovet for syrehæmmende medicin, hvilket peger på OMT’s potentiale som en supplerende eller alternativ behandlingsmulighed for GERD-patienter.

Selvom der var positive resultater, var der visse metodologiske begrænsninger, såsom mangel på blindede studier og et lille antal patienter i nogle studier, hvilket kan påvirke generaliserbarheden af resultaterne. På trods af dette tyder resultaterne på, at OMT kan være en gavnlig behandlingsform for at lindre symptomerne på GERD, især når den kombineres med andre behandlingsformer. Yderligere forskning med større populationer og strengere metodologi er nødvendig for at bekræfte OMT’s effektivitet og fastlægge optimale behandlingsprotokoller.

Kig nærmere på vores hjemmeside: https://osteodanmark.dk/mavesmerter/

Referencer: 

Badillo R, Francis D. Diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. World J Gastrointest Pharmacol Ther. 2014 Aug 6;5(3):105-12. doi: 10.4292/wjgpt.v5.i3.105. PMID:
25133039; PMCID: PMC4133436.

Vakil N, van Zanten SV, Kahrilas P, Dent J, Jones R; Global Consensus Group. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus.
Am J Gastroenterol. 2006 Aug;101(8):1900-20; quiz 1943. doi: 10.1111/j.1572-0241.2006.00630.x.
PMID: 16928254.

Fass R, Boeckxstaens GE, El-Serag H, Rosen R, Sifrim D, Vaezi MF. Gastro-oesophageal reflux
disease. Nat Rev Dis Primers. 2021 Jul 29;7(1):55. doi: 10.1038/s41572-021-00287-w. PMID: 34326345.

Eguaras N, Rodríguez-López ES, Lopez-Dicastillo O, Franco-Sierra MÁ, Ricard F, Oliva-Pascual-
Vaca Á. Effects of Osteopathic Visceral Treatment in Patients with Gastroesophageal Reflux: A Randomized Controlled Trial. J Clin Med. 2019 Oct 19;8(10):1738. doi: 10.3390/jcm8101738.
PMID: 31635110; PMCID: PMC6832476.

Bjornas KE, Reiertsen O, Larsen S (2016) Does Osteopathic Manipulative Treatment (OMT) have
an Effect in the Treatment of Patients Suffering from Gastro Esophageal Reflux Disease (GERD)?.

Int J Clin Pharmacol Pharmacother 1: 116. doi: http://dx.doi.org/10.15344/2016/ijccp/116
Volokitin M, Song A, Peck MT, Milani S. Reduction and Resolution of a Hiatal Hernia Using

Osteopathic Manipulative Treatment: A Case Report. Cureus. 2022 Jul 4;14(7):e26558. doi:
10.7759/cureus.26558. PMID: 35936129; PMCID: PMC9348512.

Bjørnæs KE, Larsen S, Skauvik T, Myklebust Ø, Fosse E, et al. (2017) The Effect of Osteopathic
Manipulation Therapy (OMT) in Patients with Gastroesophageal Reflux Disease (GERD). Int J Clin
Pharmacol Pharmacother 2: 132. doi: https://doi.org/10.15344/2017/2456-3501/132
30

Larsen S, Holand T, Bjørnæs K, Glomsrød E, Kaufmann J, Garberg TH, et al. Randomized two
dimensional between patient response surface pathway design with two interventional and one
response variable in estimating minimum efficacy dose. Int J Clin Trials 2019;6(3):75-83.

Lynen A, Schömitz M, Vahle M, Jäkel A, Rütz M, Schwerla F. Osteopathic treatment in addition to standard care in patients with Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) - A pragmatic randomized controlled trial. 
J Bodyw Mov Ther. 2022 Jan;29:223-231. doi: 10.1016/j.jbmt.2021.09.017. Epub
2021 Oct 13. PMID: 35248274.